ご予約・お問い合わせご予約・お問い合わせ

ご予約・お問い合わせ　ご予約・お問い合わせ　

診療のご予約や治療に関するお問い合わせを希望される方は、下記フォームにご記入のうえ送信してください。
ご入力いただいたお電話番号かメールアドレスに数日中にご返信差し上げますので、しばらくお待ちください。返信のない場合、またはお急ぎの場合は 03-3220-2210 までお電話ください。
※HPからの予約は初診の方のみ受け付けております。

ご予約・お問い合わせフォーム　ご予約・お問い合わせフォーム

※印は必須項目です

目的※
お名前※
フリガナ※
性別
年齢 歳
電話番号※
メールアドレス※
ご予約希望日
  • ※第一希望日
  • 第二希望日
  • 第三希望日
お問い合わせ内容

個人情報保護個人情報保護

個人情報保護について

当院は、患者さまに当院のサービスに関する情報を提供するため、患者さまのお名前・住所・生年月日・性別・電話番号・e-mailアドレスといった個人情報を、患者さまよりご提供いただきます。
また患者さまは、患者さまのご要望に則した情報を提供するなどの目的で、これら以外の個人情報をお伺いする場合がありますが、この場合は一部の必須項目を除き、患者さまご自身の選択で情報提供いただくものです。

個人情報の利用目的について

個人情報保護法に基づく開示請求等への対応、お問い合わせやご相談への対応、その他患者さまへのご連絡に利用させていただきます。

個人情報の照会および訂正などについて

患者さまが、ご自身の個人情報の照会および編集（訂正、追加または削除）などを希望される場合は、直接医院にお電話でご連絡いただければ、適切に対応させていただきます。

情報の受け取りを停止（オプトアウト）するための手順

患者さまが、その後の情報の受け取りの停止（オプトアウト）を希望される場合は、直接医院にお電話でご連絡いただければ、適切に対応させていただきます。

コラムコラム

Arrow
Back to Top